Usar medicamentos en pacientes con daño hepático, puede ser muy perjudicial. Salvo que tomemos en cuenta algunas recomendaciones del médico o farmacéutico. Aquí algunas de ellas.
El hígado tiene un papel fundamental en el metabolismo de la mayoría de los medicamentos, ya que los procesos de excreción hepática y biliar determinan el grado y la velocidad de su eliminación del organismo, mientras que los mecanismos de primer paso intervienen en su biodisponibilidad. El daño hepático hace que se produzcan alteraciones que afectan a la eliminación presistémica y a la biodisponibilidad de los fármacos, y por tanto a su efectividad y toxicidad.
Por ello es lógico pensar que sea necesaria una evaluación de la función hepática para poder hacer un apropiado ajuste de las dosis de los medicamentos. No obstante, se carece de información específica para un elevado número de medicamentos, puesto que los pacientes reclutados en los ensayos clínicos son principalmente pacientes con buena función hepática. Además, la complejidad del metabolismo hepático ha dificultado el desarrollo de herramientas que permitan predecir el comportamiento de un medicamento en un paciente con insuficiencia hepática crónica (como lo es el índice de filtrado glomerular (GFR) en la insuficiencia renal crónica).
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La clasificación Child-Pugh
En la enfermedad hepática crónica (EHC) o cirrosis, se utiliza la clasificación Child-Pugh (originalmente diseñada para valorar el pronóstico de los pacientes) a pesar de que no refleja el aclaramiento plasmático.
El valor del índice de Child-Pugh (suma de las puntuaciones de los distintos parámetros) indica el grado de daño hepático crónico:
- 5-6 grado A (enfermedad compensada)
- 7-9 grado B (compromiso funcional significativo)
- 10-15 grado C (enfermedad descompensada)
La mayoría de los fármacos utilizados en el tratamiento de las enfermedades crónicas más frecuentes pueden utilizarse de forma segura en pacientes en la fase compensada de cirrosis, cuando el grado de masa hepática disfuncional no es lo suficientemente importante como para desarrollar complicaciones mayores.
Por el contrario, en una fase descompensada, el elevado grado de masa hepática disfuncional condiciona la aparición de insuficiencia hepática, que se manifiesta clínicamente con diversas complicaciones mayores como ictericia, ascitis, hipertensión portal, varices esofágicas y, en fases avanzadas, encefalopatía. En esta fase, a menudo se recomienda una reducción de las dosis o de la frecuencia de administración, o incluso evitar determinados fármacos, debido a los cambios en la biodisponibilidad.
El objetivo de este boletín es revisar la información relativa a la utilización de algunos grupos de medicamentos de uso frecuente (hipoglucemiantes, hipolipemiantes, antihipertensivos, analgésicos, ansiolíticos-hipnóticos y antiulcerosos) en pacientes con enfermedad hepática crónica, principalmente cirrosis. Se han utilizado como fuente de datos las fichas técnicas (FT) y varias revisiones específicas de utilización de medicamentos en pacientes con enfermedad hepática crónica. Por tratarse de una relación no exhaustiva, para obtener información más detallada relativa al ajuste de dosis, se deben consultar las FT en la página de la AEMPS: http://ww.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm. Si es necesario consultar información relativa a la hepatotoxicidad de los medicamentos, se recomienda recurrir a la base de datos Livertox, disponible en: https://livertox.nih.gov/.
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Consideraciones generales
Los pacientes deben ser valorados para determinar los riesgos y beneficios, teniendo en cuenta diversos factores como la gravedad de la patología a tratar, las consecuencias de no utilizar el fármaco o la existencia de equivalencias u otras alternativas disponibles.
Al prescribir medicamentos en la enfermedad hepática crónica hay que considerar tres cuestiones:
- Si el medicamento es hepatotóxico (poco frecuente, pero se intentará seleccionar el menos hepatotóxico entre las alternativas disponibles)
- Si su metabolismo puede verse afectado por el daño hepático
- Si puede contribuir a la aparición de complicaciones relacionadas con la enfermedad hepática (fallo renal, encefalopatía hepática, sangrado gastrointestinal, peritonitis bacteriana espontánea).
Se puede presentar una respuesta anómala ante cualquier medicamento, por lo que es preferible usar los medicamentos conocidos y que se utilizan habitualmente. Asimismo, hay que tener presente que los pacientes con insuficiencia hepática crónica también pueden padecer insuficiencia renal, lo que haría necesario un ajuste de dosis. Como regla general, se recomienda usar los medicamentos a la mínima dosis inicial eficaz, ajustando posteriormente la dosis en función de la respuesta y con dosis de mantenimiento lo más bajas posibles.
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¿Cómo usar los hipoglucemiantes en daño hepático?
En los pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad hepática el riesgo de cirrosis, fallo hepático y carcinoma hepatocelular está aumentado. Además, estos pacientes presentan frecuentemente comorbilidad asociada, en concreto, la enfermedad de hígado graso no alcohólica (EHGNA).
Que debemos tener en cuenta al usar estos tipos de medicamentos, aquí unas recomendaciones según los estudios realizados.
Insulina: La terapia con insulina es probablemente la opción más segura y efectiva en pacientes diabéticos con EHC. El mayor riesgo de hipoglucemia en estos pacientes requiere una monitorización estrecha de la glucemia y un control cuidadoso de las dosis de insulina.
Metformina: Se han descrito casos aislados de hepatotoxicidad, que se resuelven al retirar el tratamiento.
- En pacientes con EHC leve-moderada y cirrosis compensada y con poca comorbilidad asociada, metformina puede utilizarse de forma segura. La dosis máxima recomendada es de 1.500 mg/día.
- El riesgo de acidosis láctica por metformina está aumentado en caso de enfermedad hepática avanzada, en pacientes con múltiples comorbilidades, particularmente cuando hay deterioro agudo, y en pacientes con consumo excesivo de alcohol. En consecuencia, debería evitarse su uso en estas circunstancias.
Sulfonilureas: En general, las sulfonilureas son seguras en la enfermedad hepática crónica leve-moderada y en cirrosis compensada. En caso de utilizarlas, podrían ser una buena opción las de corta duración de acción como gliclazida, glipizida y glimepirida. No se recomienda glibenclamida (sulfonilurea con metabolismo hepático extenso y mayor riesgo de hipoglucemia).
- El riesgo de hipoglucemia por sulfonilureas se incrementa de forma importante en pacientes con insuficiencia hepática grave y están contraindicadas en FT en alteraciones graves de la función renal o hepática.
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Glinidas: Se han notificado en casos aislados elevaciones de las enzimas hepáticas con repaglinida y nateglinida y, en casos muy raros, disfunción hepática grave con repaglinida.
- La farmacodinamia de nateglinida no se ve alterada en pacientes con EHC y parece ser más segura que repaglinida. No es necesario ajustar su dosis en los pacientes con alteración hepática leve o moderada.
- Ambas glinidas están contraindicadas en enfermedad hepática grave.
Pioglitazona: Se han notificado casos de elevación de las enzimas hepáticas e insuficiencia hepatocelular en raras ocasiones. Se recomienda realizar determinación basal y monitorización periódica de las enzimas hepáticas durante el tratamiento con pioglitazona.
- No se debe iniciar el tratamiento en pacientes con elevaciones de alanina aminotransferasa (ALT) >2,5 veces el límite superior de la normalidad (LSN) o que presenten evidencia de enfermedad hepática y se debe suspender el tratamiento cuando los niveles de ALT permanezcan por encima de tres veces el LSN.
- El uso de pioglitazona está contraindicado en insuficiencia hepática.
Inhibidores de la a-glucosidasa: No es necesario ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia hepática.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (i-DPP4) o gliptinas: Linagliptina: no requiere ajuste de dosis en ningún grado de insuficiencia hepática.
- Alogliptina, saxagliptina y sitagliptina: no es necesario ajuste de dosis en insuficiencia hepática leve-moderada. No se recomiendan en insuficiencia hepática grave.
- Vildagliptina: no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática, incluyendo pacientes con valores basales/pretratamiento de ALT o aspartato aminotransferasa (AST) >3 veces el LSN. En población general, deben realizarse controles iniciales y monitorización de la función hepática durante el tratamiento e interrumpirlo si los valores de ALT o AST >3 veces el LSN.
Análogos de GLP-1: Probablemente son seguros teniendo en cuenta su farmacocinética, pero su experiencia de uso es muy limitada en la enfermedad hepática.
- No es necesario realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática.
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa (SGLT2) o gliflozinas: Las gliflozinas no requieren ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada. La experiencia de uso en pacientes con insuficiencia hepática grave es limitada con canagliflozina y empagliflozina, por lo que no se recomienda su uso en esta población; con dapagliflozina se recomienda una dosis de inicio de 5 mg y, si es bien tolerada, se puede aumentar a 10 mg.
Ideas claves
- La insulina es probablemente la opción más segura y efectiva en pacientes diabéticos con enfermedad hepática crónica.
- En enfermedad hepática crónica leve-moderada y cirrosis compensada, la dosis máxima de metformina recomendada es de 1.500 mg/día
Fuente: Infac
Editor: Rony Condeña
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